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Qué es un electrocardiograma


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1 - Qué es el corazón
2 - Qué es el marcapasos del corazón
3 - Enfermedades cardíacas
4 - Qué son la angina y los infartos de miocardio
5 - Qué es un electrocardiograma

Gracias a que la actividad del sistema eléctrico del corazón genera ondas electromagnéticas (la electricidad es siempre acompañada por ondas electromagnéticas), podemos analizar a través de ellas el funcionamiento del corazón y más precisamente su actividad eléctrica y el ritmo de sus latidos a través de lo que llamamos un electrocardiograma. Estas ondas son captadas por un electrocardiógrafo que genera un gráfico de electrocardiograma (también conocido como ECG o EKG). El ECG mide el ritmo y la fuerza de cada latido. 

Para ser más exactos, lo que el electrocardiógrafo detecta son las variaciones de voltaje que se producen en las distintas fibras musculares del corazón durante los procesos de despolarización y repolarización explicados en la sección anterior del tutorial.

Posiciones de los electrodos del electrocardiograma
Los electrodos del electrocardiógrafo captan las ondas producidas por el impulso eléctrico desde distintos puntos de vista

Los electrodos del electrocardiógrafo que se colocan en determinadas partes del cuerpo de la persona analizada, captan las ondas electromagnéticas producidas por el impulso eléctrico mientras éste se distribuye por las fibras musculares de las aurículas y los ventrículos del corazón. Los electrodos se colocan en distintas posiciones para registrar el movimiento de la corriente eléctrica del corazón desde distintas perspectivas y poder obtener de esta manera información sobre el posible desarrollo de enfermedades en distintas regiones anatómicas del corazón.

Direccion de las ondas electromagneticas del corazon
Dirección y sentido de las ondas electromagnéticas producidas por el impulso eléctrico que captan los distintos electrodos del electrocardiógrafo desde sus posiciones

Los electrodos están conectados al electrocardiógrafo por cables que envían las señales electromagnéticas producidas por el corazón para que sean transformadas por el aparato en líneas onduladas que se imprimen en una cinta de papel. Acorde al funcionamiento del corazón las ondas tienen distintas formas y tamaños.

Cada uno de los distintos gráficos registrados en un electrocardiograma se denomina derivación cardíaca; y para hacer una analogía fácil de entender sería como tomar fotografías de una casa desde 12 ángulos diferentes, por lo que la casa sería siempre la misma pero se obtendrían distintos puntos de vista acerca de la misma dependiendo de la fotografía que analicemos y así podemos averiguar mejor en qué puntos hay fallas o si se ve bien desde todos los ángulos. En un electrocardiograma se obtienen en total 12 derivaciones cardíacas y para lograrlo se deben colocar 10 electrodos en distintos puntos determinados del cuerpo (4 en las extremidades y 6 en la zona del torso).

 
Cuando la corriente eléctrica de despolarización, que fluye por el sistema eléctrico del corazón y que genera la contracción de las fibras musculares del miocardio, se mueve en dirección y sentido hacia un determinado electrodo, la señal captada por éste se representa en el gráfico con una onda hacia arriba de la línea central horizontal. Por el contrario, si la señal se mueve en sentido contrario al electrodo (se aleja del electrodo), esta es representada en el gráfico con una onda hacia abajo de la línea horizontal central. Cuando un electrodo no detecta ninguna señal eléctrica
, ese instante es graficado en el electrocardiograma con una línea horizontal en el centro.

Como se representan las señales de despolarizacion en un electrocardiograma
Cómo se representan las señales de despolarización en un electrocardiograma. Arriba: No se detecta señal - Medio: La señal de despolarización se dirige hacia el electrodo - Abajo: La señal de despolarización se aleja del electrodo

A diferencia del caso anterior, la señal de repolarización cardíaca (que relaja a las fibras musculares del corazón), que se genera y distribuye por el miocardio en dirección y sentido de afuera hacia adentro (del epicardio hacia el endocardio), como ya se explicó en la sección anterior; si se dirige hacia un electrodo (se acerca al electrodo) se representa con una onda negativa, hacia abajo de la línea central horizontal del gráfico. Si la señal de repolarización cardíaca se mueve en sentido contrario al electrodo (se aleja del electrodo), se representa con una onda positiva por encima de la línea horizontal central del gráfico. Si no se capta ninguna señal, se representa con una línea horizontal en el centro del gráfico. 

Señales de repolarizacion en electrocardiograma
Cómo se representan las señales de repolarización en un electrocardiograma. Arriba: No se detecta señal - Medio: La señal de repolarización se dirige hacia el electrodo - Abajo: La señal de repolarización se aleja del electrodo


Sin importar si se trata de un electrodo colocado en alguna de las extremidades o en el torso, si el impulso eléctrico del corazón se dirige directamente en sentido hacia donde se encuentra el electrodo, éste será registrado con una onda positiva, por encima de la línea horizontal central; si el impulso se dirige hacia el electrodo, pero no directamente, será registrado con una onda positiva pero de menor amplitud; en caso de moverse en dirección perpendicular al electrodo (ángulo recto), no se generará ninguna onda y será registrado ese instante con una línea horizontal o también puede representarse con una onda bifásica (gráfico con una onda hacia arriba y otra hacia abajo). Por el contrario, si la corriente fluye directamente en sentido contrario al electrodo este queda registrado en la cinta del electrocardiograma con una onda negativa hacia abajo; mientras que si se aleja del electrodo pero en una dirección no tan directa la onda seguirá siendo negativa pero de menor amplitud.

Como capta el electrodo del electrocardiografo a las señales electricas del corazon
Cómo registra el electrocardiógrafo a los impulsos eléctricos del corazón

Para obtener las 12 derivaciones cardíacas (recordemos que las derivaciones son cada uno de los distintos registros cardíacos del mismo estímulo eléctrico del corazón, tomados desde distintos ángulos) se deben colocar los 10 electrodos del electrocardiógrafo en ubicaciones determinadas; cuatro de ellos (electrodos periféricos) en cada una de las extremidades y seis en la zona precordial, esto significa en el pecho del paciente (electrodos precordiales). De estos 10 electrodos, 9 registran señales eléctricas y 1 es utilizado como electrodo neutro o tierra (el de la pierna derecha).

Los cuatro electrodos periféricos son:

  1. Electrodo R: se coloca en el brazo derecho (por eso R de right que en inglés significa derecha). Puede ser puesto o en la muñeca o cerca del hombro, en la parte superior del brazo.
  2. Electrodo L: se coloca en el brazo izquierdo (de ahí L de Left que en inglés significa izquierda). Puede ser puesto o en la muñeca o cerca del hombro, en la parte superior del brazo.
  3. Electrodo F (o LL): se coloca en la pierna izquierda y la F es por Foot que en inglés significa pie; aunque en algunos países se lo denomina LL por left leg que en inglés significa pierna izquierda. Puede ser puesto o en en el tobillo o cerca de la cadera, en la parte superior de las pierna.
  4. Electrodo N (o RL): se coloca en la pierna derecha y la N es por neutro; aunque en algunos países se lo denomina RL por right leg que en inglés significa pierna derecha. Puede ser puesto o en el tobillo o cerca de la cadera, en la parte superior de las pierna.

 

Los seis electrodos precordiales son:

  1. Electrodo V1: se coloca en el cuarto espacio intercostal, justo en el borde derecho del esternón.
  2. Electrodo V2: se coloca en el cuarto espacio intercostal, justo en el borde izquierdo del esternón.
  3. Electrodo V3: se coloca a mitad de distancia entre los electrodos V2 y V4.
  4. Electrodo V4: se coloca en el quinto espacio intercostal y justo debajo en línea recta imaginaria desde el centro de la clavícula izquierda.
  5. Electrodo V5: se coloca sobre la misma línea horizontal que el electrodo V4 pero justo por debajo en línea imaginaria del punto central ubicado entre el centro de la clavícula izquierda y su extremo exterior (extremo izquierdo).
  6. Electrodo V6: se coloca sobre la misma línea horizontal que los electrodos V4 y V5 pero por debajo del centro de la axila izquierda, siguiendo una línea imaginaria.
 

Estos electrodos registran los impulsos eléctricos del corazón desde sus distintas posiciones y dan como resultado 12 derivaciones (registros o puntos de vista) del corazón; esto vendría a significar como mirar al corazón o a su actividad eléctrica desde 12 ángulos diferentes.

Estas 12 derivaciones están divididas en dos grupos de 6, siendo uno aquel correspondiente a los registros obtenidos desde los electrodos colocados en el pecho y el otro grupo el de los registros obtenidos desde los electrodos colocados en las extremidades. Cada derivación tiene un nombre que la representa:

  • Derivaciones obtenidas de los electrodos del pecho (precordiales): V1, V2, V3, V4, V5, V6
  • Derivaciones obtenidas de los electrodos de las extremidades (periféricos): I, II, III, aVL, aVF, aVR

 

Los seis electrodos precordiales (que se colocan en el pecho) que dan como resultado a las derivaciones precordiales V1, V2, V3, V4, V5 y V6; examinan al corazón en relación a un plano horizontal, mirándolo desde adelante y desde el costado izquierdo.

Recordemos la posición e inclinación del corazón, que hace que su parte más ancha (base del corazón) se encuentre hacia arriba mientras que su punta (ápex) en la parte inferior. Como ya se explicó anteriormente, el ápex apunta hacia la izquierda y la base del corazón hacia la derecha; y además hay una leve inclinación de atrás hacia adelante (con el ápex apuntando hacia adelante) de modo que la aurícula izquierda queda en la parte posterior de la inclinación y el ventrículo derecho en la anterior (delantera). Entonces, como se muestra en la imagen de arriba, por estas inclinaciones, en el extremo izquierdo del corazón queda el ventrículo izquierdo; en el extremo derecho la aurícula derecha; en el extremo delantero el ventrículo derecho; y en el extremo posterior la aurícula izquierda

Por eso, las derivaciones V1 y V2 miran hacia la superficie anterior (delantera) del ventrículo derecho; las derivaciones V3 y V4 apuntan hacia la superficie anterior del ventrículo izquierdo; y las derivaciones V5 y V6 a la superficie lateral del ventrículo izquierdo.

Derivaciones perifericas del electrocardiograma
Las derivaciones periféricas examinan al corazón en relación a un plano vertical, llamado plano frontal - Cliquear para ampliar imagen

Los 4 electrodos de las extremidades dan como resultado 6 derivaciones o registros de la actividad eléctrica del corazón en relación a un plano vertical que se denomina plano frontal. Estas 6 derivaciones a partir de la señal captada por los 4 electrodos de las extremidades son el resultado de combinaciones y comparaciones del potencial eléctrico recibido por cada uno de estos cuatro electrodos, realizadas por el electrocardiógrafo; es por eso que de cuatro electrodos se logran seis registros distintos. Cada una de estas derivaciones son como observaciones del corazón desde seis puntos de vista o ángulos ubicados en relación a un plano vertical.

Las seis derivaciones obtenidas por los electrodos periféricos de las extremidades se denominan: I, II, III, aVF, aVR, y aVL.

El ángulo de referencia 0° que se utiliza siempre es el de la derivación I, que observa al corazón desde el costado izquierdo. La derivación II examina al corazón como si fuese desde el pie izquierdo a un ángulo de 60° desde la línea horizontal de la vista de la derivación I. La derivación III observa al corazón como si fuese desde el pie derecho a 120° de la línea de visión de la derivación I y a 60° desde la derivación II.

Además se encuentran las derivaciones aVR, aVL, y aVF. La derivación aVL es como si estuviese examinando al corazón desde el hombro izquierdo a 30° por encima de la línea horizontal de visión de la derivación I. La derivación aVR es como si estuviese observando al corazón desde el hombro derecho a 30° por encima de la prolongación de la línea horizontal de visión de la derivación I (esto sería a un ángulo de 150°). La derivación aVF es como si se estuviese observando al corazón desde abajo, entre los pies, a exactamente 90° hacia abajo de la línea horizontal de visión de la derivación I.

Las derivaciones I, II, y III se denominan derivaciones periféricas estándar; mientras que las aVF, aVR y aVL se llaman derivaciones periféricas aumentadas, ya que su señal debe ser amplificada por el electrocardiógrafo dado que es muy débil. En las derivaciones periféricas aumentadas la a es por aumentada, la V por vector (ya que sus valores son el resultado de cálculos vectoriales que realiza el electrocardiógrafo a partir de las diferencias en dirección y potencial de las señales eléctricas captadas por los distintos electrodos de las extremidades). F es por foot (pie en inglés), R es por right (derecha en inglés); y L por left (izquierda en inglés). Entonces aVF es augmented vector foot (vector aumentado del pie); aVR augmented vector right (vector aumentado derecho); y aVL augmented vector left (vector aumentado izquierdo).

Como se ve un electrocardiograma
Cómo se representan las 12 derivaciones en un electrocardiograma - Cliquear para ampliar la imagen

 

Normalmente en un electrocardiograma, las gráficas de las 12 derivaciones son impresas en un hoja cuadriculada; siendo impresas a la izquierda las 3 derivaciones periféricas estándar I, II y III; a continuación a su derecha las 3 derivaciones periféricas aumentadas aVR, aVL, aVF; y a la derecha de la hoja las 6 derivaciones precordiales V1, V2, V3, V4, V5 y V6, tomadas por los electrodos del pecho. Por lo general se registran entre 2 o 4 latidos en para cada derivación. Además se puede observar, en la parte inferior del electrocardiograma, una versión prolongada de la derivación II, ya que esta es la que se utiliza para examinar el ritmo cardíaco, por lo que se requiere un mayor número de latidos graficados en la hoja.
 

Gráfico del electrocardiograma

La derivación que se suele utilizar para examinar el ritmo cardíaco es la II. En los gráficos de electrocardiograma cada latido es representado por un grupo de letras (P, Q, R, S, T); cada una de estas letras equivale a una etapa del latido.  

 

Ondas de electrocardiograma
Ondas del gráfico de electrocardiograma - Cliquear para ampliar imagen

Analizando un electrocardiograma de un corazón que funciona normalmente, este sería el resultado:

  • La onda P coincide con la propagación del impulso eléctrico a través de las células que lo conducen por las aurículas y el comienzo de la contracción de estas. La onda P se grafica a partir del momento en que el nódulo sinoauricular genera el impulso eléctrico y durante la despolarización de las aurículas.
     
  • Como el impulso eléctrico a continuación durante su viaje entre el nódulo sinoauricular y el nodo atrioventricular ralentiza su paso esto se ve en el gráfico como una línea más plana u onda menos marcada entre la onda P y el grupo QRS.
     
  • El momento en que el impulso eléctrico pasa del nodo atrioventricular al fascículo atrioventricular (haz de His) y de ahí a las ramas derecha e izquierda para propagarse por las fibras de Purkinje y generar la contracción de los ventrículos que expulsan la sangre al resto del cuerpo se representa con las ondas marcadas por los puntos Q, R y S. Este se denomina el complejo QRS; ocurre durante la despolarización ventricular; y normalmente consta de una pequeña onda negativa (hacia abajo) denominada Q, una gran onda positiva (hacia arriba) llamada R y otra onda negativa representada con la letra S. Aunque en algunos casos es posible que las ondas negativas Q o S no se noten demasiado o directamente no aparezcan; independientemente de esto último el complejo siempre se denomina QRS.
     
  • La onda T coincide con el momento en que los ventrículos recuperan su estado eléctrico anterior y sus músculos se relajan, permitiendo un leve reposo de menos de 1 segundo que permite que las aurículas del corazón se llenen de sangre, para comenzar luego otro nuevo proceso de bombeo sanguíneo (latido). La onda T ocurre durante la repolarización ventricular.

Es necesario aclarar que la repolarización auricular (relajación de las fibras musculares de las aurículas) genera una señal muy débil que no es perceptible por el electrocardiógrafo y que además se ve tapada por la fuerte señal de despolarización ventricular representada por el complejo QRS que ocurre en ese mismo momento.

Algunas de las anomalías o problemas en la actividad eléctrica del corazón pueden ir desde latidos prematuros u omisión de latidos, arritmias; pasando por taquicardias, hasta latidos débiles e irregulares y baja frecuencia de latidos (bradicardia) que pueden requerir la implantación de un marcapasos artificial. Con un electrocardiograma también pueden detectarse enfermedades cardíacas como infartos del miocardio, hipertrofias ventriculares, deformaciones auriculares, isquemias, bloqueos en el sistema conductivo eléctrico o en las arterias coronarias, entre otras afecciones.

Cómo se lee un electrocardiograma

Habiéndose explicado a qué etapa de la propagación de la descarga eléctrica por el corazón corresponde cada onda del electrocardiograma, a continuación aprenderemos a interpretar estos gráficos para saber de esta manera si estamos ante un corazón con actividad eléctrica funcional o ante uno que presenta problemas.

La gráfica es generada por el electrocardiógrafo en una hoja de papel; que nos permite conocer el ciclo cardíaco, así como detectar ritmos cardíacos anormales, y posibles enfermedades cardiovasculares.

Si nos fijamos en la parte de abajo del electrocardiograma veremos una larga gráfica que corresponde a la derivación II, que se utiliza para analizar el ritmo cardíaco.

Hoja de electrocardiograma
Cuadros de una hoja de electrocardiograma

Si la analizamos horizontalmente, la hoja está dividida en cuadros grandes que a su vez están subdivididos en 5 pequeños cuadritos cada uno. Por razones didácticas, vamos a considerar que cada electrocardiógrafo pasa o se mueve a una velocidad constante de 5 cuadros grandes por segundo (25 de los pequeños cuadritos). Entonces si 5 cuadros grandes de la cinta equivalen a 1 segundo, 300 cuadros grandes equivalen a 1 minuto (5 cuadros x 60 segundos).

Cuadros por segundo en un electrocardiograma
Cómo se representa el tiempo en un electrocardiograma

Si en un ECG (o EKG, es lo mismo, simplemente que la K proviene del alemán Elektrokardiogramm); hay una onda R (la onda grande que corresponde a la contracción de los ventrículos) cada 5 cuadros grandes, podemos decir que hay 60 ondas R cada 300 cuadros grandes; en otras palabras 60 latidos por minuto.

El método simple y general para detectar los latidos por minuto consiste en tomar la cantidad de cuadros que hay entre dos ondas R cualquiera de la derivación II, y dividir 300 (1 minuto) entre ese número de cuadros. La fórmula sería 300 / n (donde n es la cantidad de cuadros y cuadritos entre dos ondas R).

Como obtener el ritmo cardiaco en un electrocardiograma
Método para conocer el ritmo cardíaco a través de un electrocardiograma

Por ejemplo:

  • Si tenemos una onda R cada 5 cuadros: de 300 / 5 obtenemos 60 latidos por minuto.
  • Si tenemos una onda R cada 3 cuadros: de 300 / 3 obtenemos 100 latidos por minuto.
  • Si tenemos una onda R cada 3,4 cuadros (3 grandes y 4 cuadritos pequeños): de 300 / 3,4 obtenemos 88,24 latidos por minuto.

En algunas arritmias cardíacas los latidos no son regulares (cantidad de cuadros entre las ondas R del gráfico), e incluso en corazones normales el ritmo cardíaco puede ser irregular como en el caso de la arritmia sinusal, que es una variación del ritmo cardíaco provocada por la respiración y suele ser más frecuente en gente joven y no es preciso tratarla; en la arritmia sinusal la frecuencia cardíaca aumenta durante el momento de la inhalación (menos cuadros entre dos ondas R) mientras que durante el momento de la exhalación disminuye (más cuadros entre dos ondas R).

Para calcular los latidos por minuto en un electrocardiograma que presenta un ritmo cardíaco irregular no podemos utilizar la fórmula anterior de 300 / n. En este caso debemos tomar 30 cuadros grandes de la derivación II del ECG (equivalentes a 6 segundos, ya que 5 cuadros grandes equivalen a 1 segundo). A continuación contamos la cantidad de ondas R en ese segmento de 30 cuadros grandes (6 segundos) y multiplicamos esa cantidad de ondas R por 10 (ya que 6 segundos x 10 equivalen a 60 segundos, o sea 1 minuto). Así obtenemos el promedio de latidos por minuto en un corazón con un ritmo cardíaco irregular.

Ritmo cardíaco irregular en ECG
Cómo obtener la cantidad de latidos por minuto cuando un ECG detecta un ritmo cardíaco irregular

Por ejemplo, si el ECG en un segmento de 30 cuadros grandes presenta 8 ondas R, esto significa que hay 8 latidos cada 6 segundos; si lo multiplicamos por 10 nos dan 80 latidos por minuto.

Pero el ECG además de permitirnos calcular el ritmo cardíaco también nos sirve para analizar cada ciclo cardíaco acorde al tiempo que tardan en ocurrir cada una de las etapas del latido.

Como ya dijimos, si 5 cuadros grandes equivalen a 1 segundo (25 cuadritos pequeños); 1 cuadro grande corresponde a 0,2 segundos (1s / 5 cuadros grandes = 0,2 s por cada cuadro grande) y a su vez cada cuadrito pequeño a 0,04 segundos (0,2 s / 5 cuadritos pequeños = 0,04 segundos por cuadrito pequeño).

A cuanto tiempo equivale cada cuadro de ECG
A cuánto tiempo equivale cada cuadro grande y cuadrito pequeño de electrocardiograma

En un corazón normal el tiempo entre el momento que comienza la onda P (o sea la propagación de la descarga eléctrica por las aurículas) y el momento que comienza el grupo QRS (la propagación de la descarga eléctrica por la zona ventricular) varía entre 0,12 y 0,2 segundos (entre 3 y 5 cuadritos pequeños). Este es el intervalo PR y está determinado en gran parte por la demora fisiológica de la conducción del impulso eléctrico entre el nodo atrioventricular y el haz de His. Muchos de los desórdenes cardíacos pueden detectarse a través de alteraciones en la gráfica del intervalo PR.

Intervalo PR de electrocardiograma
Intervalo PR normal en un electrocardiograma

La otra parte fundamental es la medición de la duración del complejo QRS, que equivale al tiempo en que tarda en darse la despolarización ventricular, en otras palabras, el tiempo en que tarda en propagarse la descarga eléctrica por los ventrículos para causar su contracción. Como ya se mencionó antes, las fibras conductoras de la zona de los ventrículos, las ramas izquierda, derecha y las fibras de Purkinje; están especialmente preparadas para distribuir la descarga eléctrica a lo largo y ancho de los ventrículos y causar así su contracción. En un corazón que funciona bien, esta etapa se produce dentro de un rango temporal de 0,12 segundos o menos (3 cuadritos pequeños o menos). Por lo tanto el complejo QRS en un corazón normal debe ocupar 3 pequeños cuadritos o menos. La duración del complejo QRS es esencial para la detección de arritmias que pueden llegar a ser peligrosas, por lo que es importante recordar este número.

Cuanto dura el complejo QRS
Duración del complejo QRS en un corazón normal

Finalmente, otro de los segmentos del ciclo cardíaco que se mide es el que corresponde al tiempo que transcurre entre el momento que comienza la despolarización ventricular (el complejo QRS que representa el paso de la descarga eléctrica por las fibras conductoras ventriculares) y el momento en que termina la repolarización ventricular en que el estado eléctrico de las fibras conductoras vuelve a la normalidad, relajando los músculos ventriculares (final de la onda T). Este es el intervalo QT y en un corazón que está latiendo 60 veces por minuto debe durar menos de 0,44 segundos (equivalente a menos de 11 pequeños cuadritos del electrocardiograma). Es necesario aclarar que la duración del intervalo QT varía según el ritmo cardíaco, siendo menor cuando el corazón se acelera.

Duracion del intervalo QT
Duración del intervalo QT en un corazón que late a 60 latidos por minuto

Un problema que se puede detectar a través de un intervalo QT de más de 0,44 segundos es el denominado Síndrome de QT largo; una alteración en el sistema conductor eléctrico del corazón, que afecta la etapa de repolarización ventricular, que es cuando se restablece la carga eléctrica del corazón después de cada latido y las fibras musculares ventriculares se relajan terminando así el ciclo de contracciones. El síndrome de QT largo (SQTL) puede producir arritmias ventriculares (en la contracción de los ventrículos), pérdida del conocimiento, desmayos e incluso muerte súbita; dado que al producirse contracciones no coordinadas de las fibras musculares de los ventrículos, el corazón no puede bombear suficiente sangre rica en oxígeno al resto del cuerpo, especialmente al cerebro, pudiendo causar la muerte. Por eso, la detección a tiempo, a través de un electrocardiograma, de algún tipo de arritmia o síndrome de QT largo puede ayudar a prevenir y evitar problemas mayores o incluso fatales en un futuro.

Sin embargo, en un corazón en el que el ritmo cardíaco no está en 60 latidos por minuto, para determinar con exactitud si este sufre de SQTL, no alcanza con contar los cuadritos pequeños que ocupa el intervalo QT y debemos aplicar una fórmula especial que aunque visualmente parezca complicada es bastante simple y nos da como resultado lo que se denomina intervalo QT corregido (QTc).

QTc = QT(en segundos) / √ RR(en segundos)

Esto equivale a decir que el intervalo QT corregido es igual al tiempo en segundos que dura el intervalo QT dividido la raíz cuadrada del tiempo que pasa entre las dos ondas R de cada ciclo cardíaco (representado en la fórmula como RR). Veamos un ejemplo:

Si una persona que está registrando en el ECG ondas R cada 3 cuadros grandes (0,6 segundos), el ritmo cardíaco de la persona es de 100 latidos por minuto (de la fórmula 300 / n que se explicó arriba, donde n es la cantidad de cuadros grandes entre dos ondas R). Si en el electrocardiograma además notamos que el intervalo QT mide 8 cuadritos pequeños, sabemos que esto equivale a 0,32 segundos. Usando la fórmula para obtener el QT corregido para saber si este corazón funciona bien y dicho intervalo tiene una duración de menos de 0,44 segundos:

0,32 segundos / √ 0,6 segundos = 0,41 segundos

Por lo tanto estamos ante un corazón sano sin síndrome de QT largo.

Como calcular el QT corregido
Imagen del ejemplo de cálculo del QT corregido

Para referencias futuras durante mediciones de electrocardiogramas entonces es bueno recordar estos números para determinar, en una primera instancia y antes de profundizar el análisis, corazones sanos:

  1. El intervalo PR debe tener entre 3 y 5 cuadritos pequeños (0,12 a 0,2 segundos).
  2. El complejo QRS no debe superar los 3 cuadritos pequeños (menos de 0,12 segundos).
  3. El intervalo QT o QTc no debe superar los 11 cuadritos pequeños (no debe superar 0,44 segundos).

 

Interpretando las distintas derivaciones del electrocardiograma

Primero estudiaremos cómo los electrodos V1 (ubicado en el pecho, justo en el borde derecho del esternón) y V6 (en el extremo izquierdo del pecho, debajo del centro de la axila izquierda) detectan las señales eléctricas y grafican sus respectivas derivaciones en el ECG. Se eligieron arbitrariamente estos dos electrodos para remarcar bien el ejemplo, ya que se encuentran posicionados en puntos contrarios del pecho y detectan las señales eléctricas desde ángulos muy distintos; pero el funcionamiento es el mismo en otros electrodos.

Onda P en las derivaciones V1 y V6
Cómo se representa la onda P en las derivaciones V1 y V6

Durante cada ciclo cardíaco, la contracción auricular está asociada con un impulso eléctrico de despolarización que se propaga por toda la zona auricular. Teniendo en cuenta las inclinaciones del corazón ya mencionadas anteriormente, este impulso despolarizador no solo se mueve hacia abajo y la izquierda, sino que también hacia adelante en el pecho. Mientras esta corriente despolarizadora se propaga hacia los electrodos V1 y V6, se produce una onda positiva (hacia arriba) en ambas derivaciones; esta es la onda P de la despolarización auricular.

Cómo se registra en V1 y V6 el paso del impulso por el nodo atrioventricular
Cómo se registra en las derivaciones V1 y V6 el paso del impulso por el nodo atrioventricular

Luego de un corto retardo en el que la corriente eléctrica del corazón ralentiza su paso y tiene que atravesar al nodo atrioventricular para entrar a la zona ventricular, se grafica una línea horizontal tanto en la derivación V1 como en la V6.

Onda Q en V1 y V6
Cómo se registra la onda Q en las derivaciones V1 y V6

Como ya se explicó, la primera parte del músculo ventricular en despolarizarse es la región del septo interventricular (tabique interventricular); atravesándolo de la rama izquierda a la rama derecha de las fibras conductoras de electricidad. Esta señal de despolarización se mueve hacia el electrodo V1 y genera una onda positiva en su derivación; mientras que como se aleja del electrodo V6, inicialmente se grafica una onda negativa en la derivación de este último. Esta es la onda Q del complejo QRS, y en la derivación V1 es positiva mientras que en la V6 negativa.
 

Mientras el septo sigue despolarizándose (sus fibras musculares se contraen); el impulso eléctrico sigue su viaje por las fibras de Purkinje, comenzando a despolarizar la masa muscular que rodea a los ventrículos. Para comprender bien qué sucede en los registros de cada derivación, es importante saber que la magnitud de cada señal eléctrica generada por las fibras musculares que se van despolarizando a lo largo del paso del impulso eléctrico, es directamente proporcional a la masa muscular que la genera; esto significa que cuanto más músculo o fibras musculares hayan presentes en una determinada zona del corazón, mayor será la cantidad de señales eléctricas despolarizadoras generadas por estas y detectadas por los electrodos. Puesto que el ventrículo izquierdo tiene una masa muscular mucho mayor que el ventrículo derecho (ya que tiene que bombear la sangre mucho más lejos a todas las células del cuerpo) y genera más señales despolarizadoras; éste domina todos los registros de despolarización ventricular en todas las derivaciones del electrocardiograma. Lo que significa que cuando el impulso eléctrico alcanza la zona muscular principal que rodea a los ventrículos, las señales despolarizadoras enviadas por las fibras musculares del ventrículo izquierdo que se van contrayendo, eclipsan a cualquier otro tipo de señales. 

Como es la onda R en las derivaciones V1 y V6
Cómo se registran las ondas R en las derivaciones V1 y V6

Entonces como son las señales del ventrículo izquierdo -por su mayor magnitud- las que dominan los registros del electrocardiograma; en la derivación V1 estas son representadas con una onda negativa (hacia abajo), ya que se mueven hacia la izquierda, alejándose del electrodo V1. Por el contrario, ya que estas señales despolarizadoras enviadas por las fibras musculares del ventrículo izquierdo se mueven hacia la izquierda -se acercan al electrodo V6- produciendo en su derivación una marcada onda positiva. Por lo tanto, la onda R en una derivación V1 normal es negativa y en la V6 positiva. Como se puede notar, la morfología del complejo QRS varía de derivación en derivación, según la posición de los electrodos que captan las señales despolarizadoras enviadas.

Periodo post despolarizacion ventricular en el ECG
Cómo se representa en los electrocardiogramas el período post despolarización ventricular

Cuando finaliza el proceso de despolarización ventricular, hay un breve período en el que ningún impulso o señal eléctrica circula por el corazón, siendo representado este lapso temporal en el ECG con la típica línea horizontal isoeléctrica (de carga neutra, que significa que no se recibe ninguna señal eléctrica). 

Repolarización en las derivaciones v1 y v6
Cómo se representa la repolarización ventricular en las derivaciones V1 y V6

El período neutral finaliza con el comienzo del proceso de repolarización ventricular, en el que las fibras musculares contraídas de los ventrículos comienzan a relajarse, soltando las cargas eléctricas que provocaron su contracción y por ende enviando señales eléctricas repolarizadoras, que son detectadas por los electrodos del electrocardiógrafo. Como ya se dijo antes, por el contrario a las señales despolarizadoras, las señales repolarizadoras al acercarse a un electrodo, éste las registra con una onda negativa, mientras que al alejarse del mismo, dibuja una onda positiva. Entonces, como las ondas de repolarización ventricular se mueven en sentido contrario a las de despolarización, comenzando en el epicardio y propagándose hacia el endocardio de los ventrículos; y como ya sabemos que las fibras musculares que mayor cantidad de señales envían son las del ventrículo izquierdo (por poseer mucho más masa muscular); al dirigirse estas señales en sentido al electrodo V1, este último las registra con una onda negativa; mientras que el electrodo V6 las registra con una onda positiva, ya que se alejan de él. Esta es la onda T, que normalmente en V1 es negativa y en V6 positiva. Como se puede notar también, la onda T es mucho más ancha que el complejo QRS, y esto se puede explicar porque la repolarización cardíaca se propaga de manera más lenta por la masa muscular que la despolarización, durando más tiempo y traduciéndose en la hoja del ECG en ondas más anchas que ocupan horizontalmente mayor cantidad de cuadritos pequeños que el complejo QRS.

Reglas generales del ECG
Regla general rápida para saber en un principio si un corazón funciona normalmente (igualmente siempre es necesario profundizar el análisis)

Una regla general rápida a tener en cuenta es que en corazones que funcionan normalmente, como las señales de despolarización y repolarización se mueven en sentido contrario; en las derivaciones en las que la onda R es negativa, la onda T también es negativa (por debajo de la línea horizontal isoeléctrica); mientras que en derivaciones en las que la onda R es positiva, la onda T también es positiva (por arriba de la línea horizontal isoeléctrica). Para decirlo de otra manera, las ondas R y T de una derivación cualquiera suelen ser concordantes. Sin embargo hay excepciones a esta regla, que en muchos casos, incluso en corazones sanos no se cumple por distintas razones. 

Nomenclatura correcta del complejo QRS

Antes de continuar es necesario aclarar algo sobre la nomenclatura de las ondas que comprenden al complejo QRS; ya que en este texto para facilitar la interpretación del funcionamiento de los electrocardiogramas, nos referimos a sus ondas como Q positiva/negativa; R positiva/negativa y S positiva/negativa; sin embargo técnicamente, cuando en el complejo QRS se obtiene una primera onda negativa se la llama onda Q; pero si esta onda es positiva (como en el caso de la derivación V1 que recién vimos) se la denomina directamente onda R. Si luego de la onda Q sigue una onda R positiva, se la denomina simplemente onda R; no obstante si ésta es dibujada hacia abajo, como en el caso de la derivación V1, se la denomina onda S, ya que siempre a una onda R le sigue una onda S. Entonces sintetizando, en el complejo QRS siempre que la primera onda es positiva, sin importar su tamaño, se la llama onda R; pero si la primera onda es negativa se la denomina Q. La segunda onda del complejo QRS si es positiva se llama R, pero si es negativa se llama S.
Nomenclatura correcta del complejo QRS

 
A continuación vamos a analizar un electrocardiograma de un corazón que funciona normalmente y en el que se reflejan derivaciones de dos latidos cada una. A la izquierda se muestran las seis derivaciones periféricas procedentes de los electrodos de las extremidades (I, II, III, aVR, aVL, aVF); a la derecha las seis derivaciones precordiales registradas por los electrodos del pecho (V1, V2, V3, V4, V5, V6) y en la parte inferior una larga muestra de la derivación II, que como ya se explicó es la utilizada para analizar el ritmo cardíaco.

En las derivaciones precordiales se nota la dominancia del ventrículo izquierdo en el envío de señales eléctricas de despolarización y repolarización. Por lo tanto algunos de los elementos que demuestran que estamos ante un corazón sano son los siguientes: 

Normalmente en las derivaciones precordiales registradas por los electrodos que se encuentran más a la derecha (V1 y V2), se pueden observar ondas S de mayor tamaño (complejos QRS predominantemente negativos); mientras que en las derivaciones precordiales registradas por los electrodos que se encuentran más a la izquierda en el pecho (V4, V5, V6), se observan ondas R de mayor tamaño (complejos QRS predominantemente más positivos).

Ondas R y S en derivaciones precordiales normales
Ondas R y S en derivaciones precordiales normales

También notamos que normalmente el punto de transición de ondas S dominantes a ondas R dominantes en los complejos QRS se observa en las derivaciones V3 y V4. Esta transición de un complejo QRS mayoritariamente negativo a uno mayoritariamente positivo, se denomina progresión normal de la onda R en derivaciones precordiales; y refleja a un ventrículo izquierdo saludable con un patrón de flujo de señales eléctricas de despolarización normal alrededor del mismo.

Progresion normal de la onda R
Progresión normal de la onda R en derivaciones precordiales

Observando a este ECG, también se puede notar la concordancia en todas las derivaciones entre las ondas T y los complejos QRS. Las derivaciones con complejos QRS predominantemente positivos (con ondas R más marcadas) cuentan con ondas T positivas; mientras que aquellas con complejos QRS predominantemente negativos (con ondas S más marcadas) tienen ondas T negativas o invertidas. Esta perfecta concordancia entre los complejos QRS y las ondas T en todas las derivaciones se observa por lo general en niños y adolescentes sanos; cuando también es registrada en adultos se habla de persistencia del patrón juvenil

Concordancias entre los complejos QRS y las ondas T
Concordancias entre los complejos QRS y las ondas T

Pero por razones que aún no son muy claras, en adultos perfectamente sanos es más común observar ondas T positivas (hacia arriba) en la derivación V2 e incluso en la V1; a pesar de la dominancia de ondas S (negativas o hacia abajo) en sus complejos QRS

Ondas T no concordantes con los complejos QRS en V1 y V2
Ondas T no concordantes con los complejos QRS en V1 y V2

En los adultos que rozan la tercera edad y personas mayores, es muy común registrar persistencia del patrón juvenil con ondas T negativas o invertidas en las derivaciones V1 y V2 sin que esto represente la presencia de una patología; sin embargo si en este grupo etario se registran ondas T negativas o invertidas en alguna de las otras derivaciones precordiales (V3, V4, V5 ó V6) puede ser síntoma de algún tipo de patología.

También es necesario hacer notar que las ondas T normales tienen una forma algo asimétrica y tienden a tener menos de la mitad de amplitud o altura de la onda R precedente.

Forma y tamaño normal de la onda T
Forma y tamaño normal de la onda T


Otro punto interesante a analizar es la presencia de ondas Q negativas en ciertas derivaciones. Como ya vimos antes; durante la primera etapa de la despolarización ventricular que ocurre en el septo interventricular, la señal eléctrica de despolarización se propaga de izquierda a derecha, generando pequeñas ondas Q fisiológicas en los complejos QRS de cualquiera de las derivaciones laterales izquierdas. Este fenómeno se da porque la despolarización del septo interventricular ocurre de izquierda a derecha, pero también ligeramente hacia arriba y un poco hacia atrás, como se muestra en la imagen tridimensional; o sea que se propaga desde la parte inferior del lado izquierdo del septo interventricular y hacia la parte superior del lado derecho del septo. Esto significa que durante esta etapa inicial de la despolarización ventricular, las señales eléctricas se alejan de los electrodos que registran las derivaciones II, III y aVF; las cuales tienen un punto de vista más bien desde abajo. Por eso además de en las derivaciones laterales izquierdas del pecho V5 y V6 es perfectamente normal registrar ondas Q en las derivaciones periféricas inferiores II, III y aVF.

Por que se registran ondas Q en ciertas derivaciones
Por qué se registran ondas Q en ciertas derivaciones

Ondas Q en las derivaciones laterales izquierdas (V5 y V6) e inferiores (II, III y aVF)
Ondas Q en las derivaciones laterales izquierdas (V5 y V6) e inferiores (II, III y aVF)

Ya que las ondas Q fisiológicas representan la despolarización del septo interventricular y que están limitadas en magnitud y duración por el inicio de la despolarización del resto de la masa muscular de los ventrículos; estas no deben durar más de 0,04 segundos (1 cuadrito pequeño de la hoja del ECG), y deben tener menos del 25% de la amplitud de la onda R que las sigue.

Finalmente es necesario explicar de qué se trata esa representación rectangular positiva (hacia arriba) al final de cada una de las gráficas de la derecha y de la derivación II de la parte inferior. Tiene una utilidad técnica y sirve para calibrar internamente al electrocardiógrafo; debe tener un alto de dos cuadros grandes (10 cuadritos pequeños de altura) los cuales equivalen a 1 milivolt de electricidad (la milésima parte de 1 Volt o 0,001 Volts). Este es el nivel estándar de sensibilidad en el que tienen que estar configurados o calibrados los electrocardiógrafos. El ancho del dibujo rectangular también debe tener un ancho de 1 cuadro grande (5 cuadritos pequeños), lo que equivale a 0,2 segundos; esto nos asegura que la aguja registradora del electrocardiógrafo se moverá a 25 cuadritos pequeños por segundo.

Por lo tanto es muy importante antes de analizar un electrocardiograma, revisar si el electrocardiógrafo se encuentra correctamente calibrado mediante este dibujo rectangular de la derecha; para que se representen correctamente en la hoja del ECG, tanto el potencial eléctrico en milivolts (mV) como la duración de la propagación de las señales eléctricas del corazón, y poder así calcular bien la duración y magnitud de los eventos de los ciclos cardíacos así como el ritmo del corazón.

Dibujos rectangulares a la derecha de los electrocardiogramas
Dibujos rectangulares a la derecha de los electrocardiogramas

A pesar de que el ECG que se acaba de analizar pertenece a una persona totalmente sana, en la práctica se pueden observar variaciones a estas que se muestran, en electrocardiogramas de personas con corazones completamente saludables.

El electrocardiograma durante un infarto de miocardio

Durante un ataque cardíaco se dan una serie de anormalidades en el ECG. La primera irregularidad se denomina onda T hiperaguda, se trata de una onda T más alta y puntiaguda de lo normal. Esta anormalidad dura muy poco tiempo, hasta que ocurre una elevación del intervalo ST. Esta última es la irregularidad distintiva de un infarto de miocardio, por lo que si se detecta en un ECG estamos ante un ataque cardíaco.

A estos registros eléctricos en un ECG durante un infarto de miocardio se los llama corriente de lesión. A continuación se dan inversiones de las ondas T (ondas T negativas). Igualmente hay casos en que las personas sufriendo un ataque cardíaco no presentan irregularidades en el ECG, de hecho el 40% de los pacientes que sufren un infarto de miocardio no presentan elevación del intervalo ST.

Para el momento en que las células cardíacas del área lesionada comienzan a morir comienzan a verse ondas Q más grandes o anormales. Cuando luego de un infarto de miocardio, se anormalizan las ondas Q, se dice que estamos ante un infarto de miocardio con onda Q y corresponde a un infarto de miocardio transmural (necrosis celular en todo o casi todo el espesor de la pared ventricular). Si por el contrario, luego de un ataque al corazón no se registran ondas Q anormales, se está ante un infarto de miocardio sin ondas Q, lo cual corresponde a un infarto de miocardio subendocárdico (en el que solamente han muerto las células del tercio o mitad interna de la pared ventricular).

Con un ECG, no solamente se puede saber si se está ante un infarto de miocardio sino que también se puede determinar la ubicación aproximada del ataque y en ocasiones hasta la arteria involucrada.

Cuando las irregularidades mencionadas se registran en determinadas derivaciones del electrocardiograma, entonces se puede establecer la ubicación del infarto a una cierta región del corazón. Veamos algunos ejemplos (algunos de los siguientes datos pueden variar en ciertos pacientes):

  • Si las anormalidades mencionadas se registran en las derivaciones II, III, aVF: El infarto de miocardio ocurre en la pared inferior del corazón en la arteria coronaria derecha.
  • Si las anormalidades mencionadas se registran en las derivaciones V1 a V4: El infarto de miocardio ocurre en la pared anterior (delantera) o anteroseptal (parte delantera del septo) del corazón en la arteria descendente anterior izquierda.
  • Si las anormalidades mencionadas se registran en las derivaciones V5 a V6, I, aVL: El infarto de miocardio ocurre en la pared lateral del corazón en la arteria circunfleja izquierda.
  • Si se registra una depresión del intevalo ST en las derivaciones V1 y V2: El infarto de miocardio ocurre en la pared posterior del corazón en la arteria circunfleja izquierda o en la arteria coronaria derecha.


Esta parte del tutorial sobre el corazón es solamente una simple introducción a la interpretación de los electrocardiogramas, por lo que no sustituye en absoluto a materiales de nivel académico. Para profundizar en el tema es necesaria la lectura de textos académicos que analizan todos sus aspectos de manera más detallada junto a las correspondientes cátedras impartidas por profesionales universitarios.
 

Fuentes:
https://www.nlm.nih.gov
http://www.my-ekg.com/
https://www.disabled-world.com/artman/publish/pacemakers.shtml
http://www.pbs.org/wnet/heart/
https://www.boundless.com/definition/sinoatrial-node/
http://www.mayoclinic.org/
https://www.enfermeriaencardiologia.com/


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